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巨幼细胞贫血并发精神分裂症一例

发布时间:2015-09-01 14:06 | 访问量:次 | 来源:丁香园论坛
病例特点:
1.患者口述 3 年前有贫血病史,曾在当地医院行骨髓检查提示,增生性贫血骨髓象,经补充叶酸及维生素 B12(具体量不详)后贫血可纠正。
2.患者既往有重度抑郁病史,2007.8 月在精神病院住院治疗,服用帕罗西汀治疗。
3.查体贫血貌,心肺腹未见异常,双手指紧张,持物不稳。8.25 病人出现双上肢麻木,四肢肌张力高,腱反射亢进,肌力 5- 级,巴氏征阴性,指鼻试验欠准,闭目难立征 +,单足站立不能,走直线不能,痛觉正常。
4.检查结果,血象提示大细胞高色素性贫血,胃镜提示贫血胃粘膜象。骨髓象分析,骨髓增生度近活跃,粒系占 0.51,红系占 0.31,粒红比为 1.62/1,粒系,早中晚幼粒细胞比率正常,分叶核细胞比率增高,考虑混入末梢血所致,细胞核浆发育不平衡,有巨幼变,分叶细胞有分叶增多,红系可见巨幼变,见巨核细胞 21 个,易见小巨核细胞,血小板未见减少。
5.病情变化,病人因贫血入院,骨髓检查结束后开始服用叶酸 10 mg tid,维生素 B12 50ug tid,8.25 病人出现双上肢麻木,双下肢无力,走路不稳,给予胞磷胆碱注射液 0.5 静滴,神经科会诊意见为帕金森综合征、末梢神经炎,给予安坦 2 mg tid,并改用维生素 B12 0.5 mg im qd,无明显效果,于 8.30 晚精神病发作(疑似精神分裂证),转精神病院治疗。

问题:
1. 在检查未完善的情况下,该病人的诊断如何考虑?巨幼贫能否解释以上病情变化?
2. 对于巨幼贫的病人,同时伴随神经 / 精神症状的病人,在不能明确是叶酸缺乏,还是维生素 B12 缺乏的情况下,叶酸和维生素 B12 该如何使用?
3. 叶酸加重巨幼贫的神经症状的机理?

谢谢,再加问一个问题:叶酸 5-10 mg tid 算不算大剂量,内科学教材和科里都是常规这样用,而在一些国外内科学都建议叶酸使用为 1 mg。

来自 Hodgkin 的论坛回帖

我认为巨幼贫的诊断是肯定的。
该患者所有的症状都可以用这个病来解释:大细胞性贫血、骨髓红系增生,巨幼变,分叶细胞分叶过多,神经 / 精神症状。
想进一步确诊,补充叶酸、维生素 B12 后 24-48 小时,复查骨髓象,幼红细胞形态很快恢复正常。
其他的生化检查,我们科经常不做的。
帕金森综合征、末梢神经炎也可以出现该患者的神经系统表现,但是所有的症状,应该首先考虑用同一种疾病来解释。腺苷钴胺是维生素 B12 的一种形式,腺苷钴胺缺乏使大量丙酰辅酶 A 积聚,形成单链脂肪酸,影响神经髓鞘磷脂的形成,出现各种神经系统的症状,主要影响脊髓后、侧索和周围神经。表现为对称性的感觉异常和本体感觉、触觉、痛觉障碍以及味觉、嗅觉障碍,共济失调、步态不稳,腱反射早期减弱,肌痉挛、肌张力增高时腱反射可以亢进。精神异常亦是维 B12 缺乏的表现。精神神经症状可在贫血发生之前出现,容易误诊。补充维生素 B12 后,神经系统症状恢复很慢,甚至不恢复都有可能的。
至于精神病发作,也可以是维生素 B12 缺乏的表现,但是患者既往是否有精神刺激史?因为补充维生素 B12,精神症状好转快,但究竟有多快,书上没讲,我们科也没见过。
在不能明确是叶酸缺乏,还是维生素 B12 缺乏的情况下,叶酸和维生素 B12 可以同时使用的。
最后一个问题,我想可能是叶酸促进细胞 DNA 合成,消耗了维生素 B12,而使后者缺乏更为严重,加重了神经系统的损伤。
我们科以前有一个脑白的病人,程序上的原因,请神内科会诊,他们考虑格林巴利,真是越搞越复杂了。我们主治都后悔请他们会诊了。病历上没法交代。

来自 yuqing1031 的论坛回帖

1. 同意巨幼贫的诊断. 巨幼贫可解释该患者所有表现, 患者 3 年前已有贫血病史, 经补充叶酸和维生素 B12 后贫血可纠正, 应寻找患者缺少叶酸或维生素 B12 的原因, 常见原因有:①摄入不足和需要量增加;②吸收不足;③长期用苯妥英钠、甲氨喋呤等影响叶酸的吸收与利用;④肠道细菌和寄生虫夺取维生素 B12。
有个问题: 该患者抑郁病史几年?
2. 有神经系统表现的病人应用维生素 B12 的剂量要大。神经症状在治疗后恢复较慢或不恢复。
维生素 B12(钴胺)在体内存在的形式中只有甲基钴胺和腺甙钴胺。其主要作用有两个,一个是在同型半胱氨酸形成蛋氨酸的反应中, 对 N5-MTHF 有去甲基的作用。形成的 THF 是叶酸在体内参加一些重要代谢过程的主要形式。第二个作用是腺甙钴胺促使甲基丙二酰 CoA 形成琥珀酰 CoA。如果缺少腺甙钴胺,此反应不能进行, 大量的丙酸盐 CoA 堆积,使单链脂肪酸被结合进神经脂膜直接影响神经鞘膜的功能,故在维生素 B12 缺乏时临床上出现神经系统症状。这种神经病变的基础是脱髓鞘改变,常见于脊髓的后侧束,也可侵犯周围神经和脑实质,后者常表现为痴呆和精神症状。 
3. 叶酸可使本来储备不足的维生素 B12 更多参与叶酸代谢而减少其在神经纤维方面的作用, 从而使精神症状加重.

来自 kng_elf 的论坛回帖

 

baitg wrote:
谢谢,再加问一个问题:叶酸 5-10 mg tid 算不算大剂量,内科学教材和科里都是常规这样用,而在一些国外内科学都建议叶酸使用为 1 mg。

真想问问你是不是血液科专科医生?假如不是的话,为什么治疗不遵从血液科医生的意见?
你的治疗,我觉得最可能的问题就是出在了维生素 B12 50ug K 口服上了。假如这个人同时口服其他药物或者本身胃肠道疾病造成维生素 B12 不能吸收,平时正常饮食的时候维生素 B12 不能吸收,口服药片就能吸收么?

维生素 B12 缺乏为主的巨幼贫的病人,大忌就是只补充叶酸,不补充维生素 B12,这样会加重神经精神症状。为了防止吸收的影响,所以临床一般都是维生素 B12 肌肉注射,叶酸口服。这个是治疗巨幼贫的常规方法。

所以我考虑你说的病例,可能就是维生素 B12 未能口服吸收,造成了只补充叶酸的巨幼贫神经症状加重,如果有脊髓侧索硬化表现的话,还是很危险的事情。

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